Pysyitkö kärryillä – mistä apteekkikeskustelussa oikein on kyse?

Suomalainen on apteekkiinsa tyytyväinen

Tutkitusti suomalainen luottaa ja on tyytyväinen apteekkiinsa. Tuoreen tutkimuksen mukaan peräti 96% kansalaisista antaa täyden luottamuksensa apteekkiammattilaisille, edelle kipuaa ammattina vain palomies. Toinen tutkimus kertoo, että käyttämänsä apteekin palveluun kokonaisuutena ja lääkkeiden saatavuuteen on tyytyväinen 93% suomalaisista. Hyvä näin, sillä suomalainen apteekkijärjestelmä on keskeinen osa terveydenhuollon kokonaisuutta, ja sen on toimittava. Luvut antavat viitettä siitä, että ainakin kansalaisen mielestä kokonaisuus toimii erinomaisesti.

Keskustelua apteekkien roolista on kuitenkin käyty kiivaasti noin parisen vuotta. Päivittäistavarakauppa haluaisi saada itsehoitolääkkeet hyllyilleen. Nykyisen apteekkijärjestelmän puolella ovat apteekkareiden lisäksi monet lääkealan toimijat. Toimialan sääntelystä vastaava viranomainen Fimea on ollut suopea nykyjärjestelmälle, samoin kuin poliittista valtaa käyttävä sosiaali- ja terveysministeriö. Soraääniä nykymallia kohtaan on tullut Kuluttaja- ja kilpailuvirastolta, joka haluaisi purkaa apteekkialan sääntelyä. Erilaisten näkökulmien ja mielipiteiden esittäminen ja julkinen debatti on aina hyväksi – se varmistaa, että kehityksen pyörät eivät pysähdy.

Toisinaan keskustelu apteekkijärjestelmästä on vahvasti värittynyt arvolatauksia sisältävällä retoriikalla; esimerkiksi termiä ”apteekkimonopoli” näkyy varsin usein, vaikka apteekit ovat kukin erillisillä omistajilla ja kilpailevat keskenään.  Puhumattakaan termistä ”apteekkikaupan vapautus”.

Keskustelua seuranneena koen erityisen kiinnostavaksi pinnan alla olevat eri tahojen kovin erilaiset tavoitteet; argumentoidaanko kaupallinen näkökulma edellä, vai kansanterveydellinen/-hoidollinen. Omalta osaltani ajattelen asiaa siten, että lääkehuolto tulee nähdä aina ensisijaisesti hoitomuotona, joka tukee potilaan kokonaisvaltaista terveyden ja sairauden hoitoa. Tällöin lääkkeiden jakelu ja vähittäismyynti nivoutuu oleellisesti potilaan tilanteen syvälliseen ja ammattimaiseen ymmärtämiseen, neuvomiseen ja ohjaamiseen. Jos lääkemarkkina nähdään primääristi uutena myyntimahdollisuutena, olisi kansalaisenkin syytä huolestua.

Poliittisilla päättäjilla terveysalan kysymykset ovat nyt jokapäiväistä pohdittavaa

Keskustelun kiihdyttyä Sipilän hallitus otti asian pohdittavakseen: helmikuussa 2016 hallituspuolueet asettivat kansanedustaja Annika Saarikon johdolla ”hallituspuolueiden apteekkiryhmän”, jonka tuotokset julkaistiin huhtikuussa 2017 hallituspuolueiden linjauksina. Apteekkiryhmän mukaan apteekkijärjestelmä tulee nähdä osana sote-toimintaa ja laajaa lääkehuollon ketjua. Lääkkeiden yhdenvertainen saatavuus, lääketurvallisuus ja korkea palvelutaso on taattava. Julkishallinnon taloudellisten paineiden vuoksi halutaan etsiä myös keinoja lääkekorvausmenojen pienentämiseksi. Sen sijaan lääkkeiden myynnin vapauttamiseen päivittäistavarakauppaan ei hallitus ollut suopea, kuten ei myöskään nykymallisen apteekkiomistuksen ja yhtiömuodon muutoksiin.

Samaan aikaan terveysalaan liittyen poliitikoiden agendalla on ollut – ja on yhä – paljon suurempiakin haasteita, kuten sote-ratkaisu. Näin ollen on ymmärrettävää, että hyvin toimivaa apteekkijärjestelmää ei tässä vaiheessa haluttu lähteä perusteiltaan muuttamaan. Etenkin, kun moni päättäjä asiaan perehdyttyään ymmärsi, että kyse on varsin monimutkaisesta kokonaisuudesta, jossa on toistakymmentä erikseen päätettävää muuttujaa. Herkkä ja kansalaisille kirjaimellisesti elintärkeä järjestelmä voisi pahimmassa tapauksessa rikkoutua hätäisesti tehtyjen päätösten johdosta, ja tätä poliittista riskiä harva haluaa ottaa tarpeettomasti kantaakseen.

Soten lisäksi hallitukselta on toki odotettu ratkaisua pariin muuhunkin toimialan kysymykseen. Lääkealan valvonnasta ja kehittämisestä vastaavan viranomaisen Fimean sijainti saatiin lopulta (yli 7 vuoden pohdinnan jälkeen) päätettyä erikoisena poliittisena kompromissina. Toiseksi, Brexitin myötä Englannista poistuvan EU:n lääkeviraston hakuun Suomeen ei aluksi meinannut löytyä poliittista rohkeutta ja aktiivisuutta, ja kilpailevat maat porhalsivat vauhdilla edelle. Onneksi hyvätasoinen hakemus syntyi pikavauhdilla ja jätettiin keskellä kesää.  Kaikessa tuoksinassa apteekkiasiat ovat saaneet odottaa, ja ministeri Pirkko Mattila pääsi kesällä jopa vastaamaan kärsimättömien kansanedustajien kyselyyn hallituksen apteekkiryhmän keväisten ehdotusten toimeenpanosta.

Mistä kiista?

Palataanpa debatin juurille – mistä sitten oikein kiistellään, ja mitä eri ”leirit” haluavat?

Päivittäistavarakauppa on jo vuosikymmeniä ajanut ”kolmen A:n agendaa”; ruokakauppaan pitäisi saada vapaan aukioloajat (toteutunut), alkoholi (saamme ehkä vielä nähdä….) sekä apteekkitavarat eli lääkkeet; ainakin itsehoitolääkkeet. Päivittäistavarakaupan lobbausvoima on vahva; PTY (Päivittäistavarakauppa ry) on tilannut agendaansa tukevia tutkimuksia niin konsulttiyhtiö Capgeminiltä kuin myös lääkealan palveluita myyvältä DRA:lta. Päivittäistavarakauppa on vahva voima myös  Kaupan liitossa sekä EK:ssa, ja näidenkin kautta on tuotu julkilausumia ”apteekkikaupan vapauttamiseksi”.  Argumentteina ovat lupaus lääkehintojen putoamisesta ja lääkkeiden saatavuuden helpottamisesta kuluttajalle.

Apteekkariliitto kokee nykyisen apteekkijärjestelmän toimivan hyvin, ja kannustaa maltilliseen uudistamiseen. Samalla Apteekkariliitto korostaa apteekin roolia lääkehoidon neuvonnan ja turvallisen käytön varmistajana, ja muistuttaa, että kehittämistoimenpiteiden kokonaisvaikutukset toimialalle tulee arvioida huolellisesti.

Käsitteet hukassa – toimiva lääkehuolto on monen muuttujan saumattoman yhteispelin summa

Julkisessa keskustelussa silmiinpistävää on varsin yleinen käsitteiden sekoittaminen ja asiakokonaisuuksien jäsentelyn puuttuminen. Osin tilannetta voi ymmärtää sen vuoksi, että järjestelmä erilaisine sääntelyineen on poikkeuksellisen monimutkainen ja sen hahmottaminen vaatii aikaa ja vaivaa, regulaation ja toimialan lainalaisuuksien selvittämistä, sekä kansainvälisen lääkkeisiin liittyvän toimintaympäristön ja liiketoimintamallien ymmärtämistä.

Mutta miten tätä teemaa sitten pitäisi jäsennellä ja ymmärtää? Apteekkikeskustelun kiihtyessä loppukesästä 2016 Tero Weckroth kirjoitti ansiokkaan blogikirjoituksen, jossa hän jäsenteli apteekkikeskustelua kymmenen erillisen asiakokonaisuuden alle. Lista oli erinomainen avaus kohti jäsentyneempää keskustelua.

Omalta osaltani olen laatinut ”jatkojalostetun” listan. Jäsentelyä tarkastellessa on hyvä ymmärtää, että kustakin osakokonaisuudesta voidaan tehdä itsenäinen ja erillinen poliittinen päätös. Ja mikä tärkeintä, useimmilla näistä parametreista on vaikutussuhteita toisiinsa, jotka on tärkeää ottaa huomioon. Yhden tai kahden muuttujan muuttaminen muita huomioimatta voisi häiritä lääkehuollon toimivuutta paljonkin.

Apteekkitoiminnan kokonaisuuden osatekijät:

  1. Apteekkitoiminnan luvanvaraisuus: Fimea myöntää apteekkitoimiluvan. Menettelyn avulla voidaan säädellä perusvaatimukset mm. toiminnan laadulle ja palvelutasolle.
  2. Apteekkien yhtiömuoto: nyt vain henkilöyhtiöt sallittuja lääkemyyntiin (poikkeuksena Yliopiston Apteekki).
  3. Vaatimus apteekkien omistajaksi: apteekin omistus on sidottu koulutukseen ja Fimean lupaan; vain luvan saanut proviisori voi omistaa apteekin. On huomattava, että omistajuus ja yhtiömuotokysymys ovat kaksi eri asiaa.
  4. Apteekkien määrä- ja sijaintisääntely: Fimea sääntelee apteekkien määrää ja sijainteja tarveharkintansa perusteella.
  5. Apteekkien yksinoikeus lääkemyyntiin: lääkkeiden vähittäismyynti kuluttajalle ja avohuollon toimijoille on rajattu vain apteekeille. Nikotiinikorvaustuotteet ovat ainoa lääkkeeksi laskettava tuote, joka on ostettavissa apteekkien ulkopuolelta. Itsehoitolääkkeiden vapautuksesta päivittäistavarakauppaan on esim. Ruotsissa ja Tanskassa tultu takaisin parasetamolimyrkytysten vuoksi. Lääkkeiden nettikauppa on myös apteekkiluvan alaista.
  6. Lääkkeiden hintasääntely: niin itsehoitolääkkeiden kuin reseptilääkkeiden hinnat ovat säänneltyjä sekä tukku- että vähittäisportaassa. Reseptilääkkeen hinta muodostuu pääsääntöisesti lääkevalmistajan ja STM:n alaisuudessa toimivan hintalautakunnan neuvottelun tuloksena; näin päätetty tukkuhinta kiinnittää lähtöluvun josta lasketaan lääketaksa-asetuksen kuvaamalla kaavalla lääkkeen vähittäismyyntihinta. Apteekki ei siis voi nykylainsäädännön puitteissa miltään osin päättää itse lääkkeen hintaa. Myös alennukset ovat lainsäädännön määräämänä täysin kiellettyjä.
  7. Apteekkien tuotevalikoiman ja palvelutoiminnan sääntely: Fimea sääntelee vahvasti; esim. amerikkalaismallinen tai eteläeurooppalainen laaja tuote- ja palveluvalikoima ei ole Suomessa sallittua apteekille. Myös apteekin hoitopisteen ja lääkäripalveluiden tarjoaminen on varsin reguloitua, ja valvovia viranomaistahoja on useita.
  8. Apteekin toiminnan laatu- ja osaamiskriteerit: hyvin tarkoin säädeltyä, ja Fimea valvoo toimintaa, ja näin tuleekin olla. Aivan oleellinen osa laadukasta toimintaa on farmaseuttisen henkilökunnan antama lääkenevonta. Vaatimusten johdosta apteekin henkilökunnasta on poikkeuksellisen suuri osa yliopistokoulutettuja, toisin kuin esimerkiksi päivittäistavarakaupassa. Näin myös kustannustaso on erilainen. Jos lääkkeitä myytäisiin muissa kanavissa, tulisi luonnollisesti samat vaatimukset koskea uusia kanavia.
  9. Apteekkitoiminnan veroluonteiset maksut: Apteekkivero tuottaa valtiolle yli 170 miljoonaa euroa vuodessa. Se leikkaa erityisesti suurempien apteekkien kannattavuutta, ja kalliissa lääkkeissä vie katteen miinukselle asti. Jos muutoksia tehtäisiin, olisi tämä verokertymä löydettävä muualta.
  10. Hoitokotien lääketoimitukset, annosjakelu ja nettikauppa: lääketoimitukset hoitokodeille ja nettikaupan kuluttaja-asiakkaille tapahtuvat avoapteekin kautta. Suoratoimitus tuotannosta tai tukusta ei ole sallittua.
  11. Apteekin ja julkisen terveydenhuollon sairaaloiden työnjako: lääketoimitusten osalta on molemmilla oma roolinsa, ja jatkossakin nämä on tarkoituksenmukaista pitää selkeästi erillään. Apteekit toimittavat lääkkeet avohuollon asiakkaille, sairaalat vain sairaalapotilaille.
  12. Syrjäseutujen lääkesaatavuuden varmistaminen: nykyinen järjestelmä on toimiva, regulaatiomuutoksissa tässä on riski. Euroopasta löytyy tosin erilaisia varautumismalleja.
  13. Yhteiskunnan säästöpotentiaali lääkekuluissa: toimialalla yleinen arvio on, että mittavin säästöpotentiaali ei ole apteekissa, vaan lääkärien reseptinmääräyksen ohjaamisessa. Myös lääkehoidon arvioinnin ja annosjakelun kattavalla käytöllä ja siten myös hävikin estämisellä on mittavia vielä hyödyntämättömiä säästömahdollisuuksia, ja samalla lääkehoidon vaikuttavuuden tehostamismahdollisuuksia. Alalla puhutaankin rationaalisesta lääkehoidosta.

Tarkastellaanpa asiaa vielä yksinkertaisen esimerkin valossa: jos itsehoitolääkkeiden myynti sallittaisiin päivittäistavarakaupassa, mutta muita sääntelyn muutoksia ei tehtäisi, olisi lääkkeen hinta ruokakaupan kassalla sentilleen aivan sama kuin apteekissa. Toisaalta etenkin syrjäseuduilla tämä todennäköisesti aiheuttaisi lääkemyynnin jakautumisen niin moneen pisteeseen, että tyypillinen syrjäseudun pieni apteekki ei pääsisi enää reseptilääkkeiden myynnillään edes kannattavuusrajalle, ja lääkesaatavuus itse asiassa voisi heikentyä.

Entä miten lääkehuolto on järjestetty muissa maissa?

Muualla Euroopassa malleja on monia; hyvin yleistä on sekä suomalaismallinen proviisorivetoinen apteekkariomistus, ja toisaalta lähes yhtä yleistä on sallia yritysten omistus siten, että esimerkiksi tietyllä maantieteellisellä alueella kukaan toimija ei saa ylittää tiettyä markkinaosuutta. Norja ja Ruotsi ovat siirtyneet malliin, jossa apteekkiluvan voi hakea ja apteekin omistaa kuka tahansa, myös yritykset. Baltiassa Virossa ollaan menossa toiseen suuntaan; poliittinen päätös on tehty, ja  tavoitteena on siirtää apteekkien enemmistöomistus takaisin apteekista vastaavalle proviisorille. Viimeisin täyskäännöksen tekijä markkinoiden liberalisoinnin suuntaan oli Italia, jonka apteekkilainsäädäntö muuttui vauhdilla – syyskuun alusta apteekkiomistus on mahdollista myös yrityksille, mutta kunkin toimijan koolle asetetaan selkeät maksimirajat. Italiassakin nähtiin, että apteekin toiminnasta pitää joka tapauksessa vastata alan ammattilainen, eli apteekkaria tarvitaan jatkossakin. Sivuhuomautuksena mainittakoon, että Italiassa apteekkien keskimääräinen kate on kolmanneksen suurempi kuin Suomessa.

Onkin mielenkiintoista nähdä eduskuntavaalien lähestyessä, miten puolueet ja toivon mukaan vastuulliset poliitikot tätä asiakokonaisuutta käsittelevät.

Mitä mieltä itse olet apteekkien roolista, sääntelyn merkityksestä, ja aihepiirin keskustelusta? Millainen olisi sinun unelma-apteekkisi?

Teemaan liittyvää tausta-aineistoa: